Su pirámide de seguridad tiene casi 100 años

¿Me permite hacerle una pregunta? le pido que la conteste con honestidad, porque no hay nadie viendo.

¿En qué otra área profesional usted ha visto que sigamos usando teorías de hace 90 años sin cuestionarlas?

Piénselo. Un médico no está tratando pacientes con lo que se sabía en 1931. Un ingeniero civil no está calculando estructuras con las tablas de aquella época. Un contador no está llevando libros como se llevaban antes de que existiera la computadora.

Y estoy hablando concretamente de algo que nació en los años 20...no, no los nuestros, los de su bisabuelita.

Nosotros, en salud y seguridad, seguimos presentando en 2026 las mismas dos gráficas que se presentaban hace medio siglo. Y las presentamos igual: como si fueran verdad revelada.

Yo también las comia como pan de cada día. Yo también las use y presenté así durante años, mostrandole a mis supervisores ese 90/10 que usamos, creo que ya usted sabe de cual le hablo, pero le contaré con mas detalle. Así que esto no es un señalamiento, es una confesión.

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De dónde venimos, en orden

Antes de refutar, a mi siempre me ha gustado entender, y para entender yo necesito saber de dónde venimos. Le prometo que, lo que encontre, no es relleno.

Herbert William Heinrich, 1931. Trabajaba en una aseguradora, la Travelers, y le tocaba recibir reclamos por accidentes. Analizó más de setenta y cinco mil reportes y trató de encasillarlos para entender por qué ocurrían. En 2026 no me imagino hacerlo sin IA, pero la tenemos, así que seré justo con la época.

Pero bien, de ahí sale la primera pirámide, con su relación de 1 a 29 a 300. Y de ahí sale también el famoso 88% de accidentes por actos inseguros.

Piense en el contexto. Venía terminando la Revolución Industrial, la capacidad productiva se había disparado porque las fabricas que se montaron para la Primera Guerra Mundial ya no harían armas, y lo que antes eran talleres familiares ahora eran fábricas grandes con maquinaria que nadie sabía operar bien. Por eso a esa primera etapa le llamamos la era de la tecnología. Sé que suena raro decir "tecnología" y "1931" en la misma frase, pero así fue.

Frank E. Bird Jr., finales de los sesenta. Tomó la idea de Heinrich y la llevó a otra escala: analizó más de 1.7 millones de accidentes reportados por 297 empresas. De ahí sale la pirámide que la mayoría conocemos, la de 1 a 10 a 30 a 600. Bird decía, con razón, que las máquinas las operan personas. Así que el foco se movió al error humano, a los comportamientos, a los actos de riesgo. Esa es la era de los factores humanos.

Los sistemas de gestión. Cuando aparecen las normativas ISO, las empresas empiezan a pensar distinto. Ya no es la persona por un lado y la máquina por el otro: es un matrimonio socio-técnico metido dentro de una organización. Y la organización es la que termina dictando la seguridad de todos. Esa es la era de los sistemas de gestión.

Y de 2010 para acá, empieza a pasar algo interesante: la gente comienza a revisar las teorías anteriores. A revisar la pirámide. A revisar la causa de los accidentes. A revisar todo lo que habíamos venido aprendiendo durante un siglo. A esta etapa le llaman la era de la complejidad cognitiva. Y sí, el nombre es complicado, porque el asunto es complicado.

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El detalle incómodo

Aquí es donde me pongo un poquito odiosito, pero es con cariño y sin malicia.

Solo digo esto y me voy a dormir...lo prometo

Si usted se formó en seguridad en Honduras---Centroámerica?---Latinoámerica? en los últimos veinte años, lo más probable es que haya recibido su formación en una charla de un día. Y en esa charla le mostraron dos gráficas: la pirámide y el 90/10.

No le mostraron de dónde salieron. No le dijeron qué edad tenían. No le dijeron qué se ha descubierto después.

Y con esas dos gráficas usted ha estado tomando decisiones durante años.

Lo que las gráficas no le contaron

Durante décadas nos dijeron: enfóquese en la base de la pirámide. Prevenga los tropezones, las cortaduras, los golpes leves. Eso va a hacer que la punta —los accidentes serios, las muertes— se resuelva sola.

Es la misma lógica del dinero: cuide los centavos, que los millones se cuidan solos.

Pues resulta que la seguridad no es dinero.

En 2010, un grupo de empresas globales se juntó y le pidió al doctor Tom Krause y su equipo que revisaran el asunto con datos reales. Y encontraron algo que ya se veía en las estadísticas mundiales si uno se molestaba en mirarlas: la tasa de accidentes baja año con año. La de muertes, no.

Nos estamos accidentando menos. Pero no nos estamos muriendo menos.

¿Por qué? Porque los precursores de un accidente fatal son distintos a los de una cortadura. Enfocarse en la base de la pirámide previene cortaduras. Y eso está bien. Pero no toca lo que mata a la gente.

Le cuento algo que viví y que todavía me pesa. En una empresa donde trabajé llegamos a acumular 5 millones de horas sin accidentes. Tres años. Mil ciento tres días. Ni siquiera un primer auxilio. Y no era que la gente escondiera los eventos: estábamos haciendo las cosas bien, éramos el niño bonito de la región, me pedian entrenar a gente de otros países cuando los contratabamos.

Y un domingo se nos murió una persona...

No hubo treinta accidentes leves antes. No hubo diez accidentes serios antes. Hubo un accidente fatal.

Esa pirámide, la que dice que para que ocurra uno grave tienen que ocurrir treinta leves primero, no describía mi realidad. Nunca la describió. Porque nunca fue un requisito ni una secuencia: es una distribución estadística, y la estamos leyendo como si fuera una receta de tamales que nunca logramos descifrar.

Entonces, ¿tiramos las gráficas?

No. Y esto es importante.

La distribución estadística sigue siendo cierta: los eventos graves ocurren con menos frecuencia que los leves. Eso esta confirmadisimo. La pirámide no es una mala herramienta. El 90/10 no es un mal razonamiento.

Son buenas herramientas cuando las usamos bien.

El problema es la conclusión que le colgamos encima. La conclusión de "enfóquese en lo pequeño y lo grande se arregla solo" esa la que se cayó.

Lo que hay que hacer es distinto, y es más incómodo porque es más trabajo: siga con sus campañas de cuidado de manos, siga con lo de los tropezones, siga con todo lo que está haciendo. Pero identifique aparte cuáles son sus riesgos mayores —los que pueden cambiarle la vida a alguien— y póngales controles específicos.

Un programa de espacios confinados debe ser innegociable. Un programa de trabajo en altura. Uno de seguridad eléctrica. Uno de bloqueo y etiquetado. Uno de equipos de izaje. Uno de excavaciones. Uno de manejo de químicos.

Porque (y esto es clave, aunque después suene lógico) ninguna de esas cosas se ve impactada por una campaña de cuidado de manos.

Enfóquese en los dos lados de la pirámide. En la base y en la cima.

Lo que le pido

No me crea a mí, lo invito a acompañarme en este "cuarto secreto" que tenia la seguridad, pero que cuando logramos entrar, nos damos cuenta que era una casa completa de la que nos estabamos perdiendo.

Los nombres son Sidney Dekker, Erik Hollnagel, Todd Conklin, Tom Krause. Si le gusta la crítica académica bien hecha, busque a Fred Manuele y su revisión de Heinrich: es de hace más de veinte años y ya decía casi todo esto.

Ninguno de ellos está diciendo que Heinrich y Bird estaban equivocados, ni tampoco lo digo yo como seguidor de este nuevo evangelio. Estamos diciendo algo más incómodo: que los entendimos a medias, y que llevamos medio siglo repitiendo la mitad.

Y le adelanto por dónde va la cosa, porque de eso hablamos en el siguiente artículo: la mitad que nos quedamos es la que culpa al trabajador.

Christian López es Ingeniero Industrial, Profesional de la Salud y Seguridad con más de 17 años en el área. Dirige ASIG Honduras, firma de consultoría en HSE y medio ambiente.